CUADROS DEL CAPíTULO DE INSUFICIENCIA AóRTICA (cont.)

Cuadro 7. Parámetros ecocardiográficos y del Doppler empleados en la evaluación de la gravedad de la insuficiencia aórtica. Utilidad, ventajas y limitaciones*

  Utilidad/Ventajas Limitaciones
Parámetros estructurales
Tamaño del VI Agrandamiento: sensible para IAo crónica significativa Importante para la evolución Un tamaño normal virtualmente excluye IAo crónica significativa Agrandamiento por otras condiciones Puede ser normal en aguda significativa
Alteraciones de las cúspides aórticas Simple Generalmente anormal en grave Una válvula flail denota IAo grave Impreciso Puede subestimar o sobrestimar groseramente el defecto
Parámetros del Doppler
Ancho del jet o área transversal en el TSVI (Dcol) Simple Muy sensible Búsqueda rápida de IAo Se expande en forma imprevisible por debajo del orificio Impreciso en jets excéntricos
Ancho de la vena contracta Simple Cuantitativo Bueno para diferenciar IAo grave o leve No es útil para IAo con jets múltiples Dado que sus valores son reducidos, pequeños errores conducen a grandes errores porcentuales
Método del "PISA" Cuantitativo Brinda tanto gravedad de la lesión (ORE y FR) como sobrecarga de volumen (VR) Factibilidad limitada por calcificación valvular aórtica No válido para jets múltiples y poco preciso para jets excéntricos Brinda el flujo pico y el ORE máximo Es posible la subestimación en los aneurismas de aorta Experiencia limitada
Cuantificación del flujo (DP) Cuantitativo Válido para jets múltiples y excéntricos. Brinda tanto gravedad de la lesión (ORE y FR) como sobrecarga de volumen (VR) No válido para IAo combinada con IM salvo que se utilice un sitio de muestreo pulmonar
Densidad del jet (DC) Simple Jet incompleto o leve compatible con IAo leve Cualitativo. Yuxtaposición entre IAo moderada y grave Sólo es un dato complementario
Velocidad de desacelaración del jet (DC) Simple Cualitativo Se ve afectado por cambios en las presiones diastólicas del VI y de la aorta
Reversión del flujo diastólico en la aorta descendente (DP) Simple Depende de la rigidez de la aorta Una breve velocidad reversa es normal

* Reproducido con autorización de Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, et al.; American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802.

Cuadro 8. Aplicación de signos específicos y de soporte y de parámetros cuantitativos en la gradación de la gravedad de la insuficiencia aórtica.*

  Leve Moderado Grave
Signos específicos de gravedad de la IAo
  "Jet" central < 25% del TSVI** Signos de IAo > leve pero sin criterios de IAo grave "Jet" central > 65% del TSVI**
Vena contracta < 0.3 cm** Vena contracta > 0.6 cm** Flujo reverso diastólico en la aorta descendente ausente o breve
Signos de soporte
  Tiempo de hemipresión > 500 ms Valores intermedios Tiempo de hemipresión < 200 ms
Tamaño del VI normal***   Flujo reverso holodiastólico en la aorta descendente
  Dilatación moderada o mayor del VI****
Parámetros cuantitativos*****
Volumen regurgitante (ml/lat) < 30 30-44 45-59 >= 60
Fracción regurgitante (%) < 30 30-39 40-49 >= 50
área del orificio regurgitante (cm2) < 0.10 0.10-0.19 0.20-0.29 >= 0.30

*Reproducido con permiso de Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, et al.; American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:777-802.
** Con un límite de Nyquist de 50-60 cm/s
*** El tamaño del VI se aplica solo a las lesiones crónicas. Eje menor del VI <= 2.8 cm/m2, volumen de fin de diástole del VI <= 82 ml/m2
****En ausencia de otras etiologías de dilatación del VI
*****Los parámetros cuantitativos pueden ayudar a subclasificar las IAo moderadas en leve a moderada y moderadas a graves.

Cuadro 17. Definiciones de los factores de riesgo en el EuroSCORE*

Factor de riesgo Definición EuroSCORE Puntos
Edad < 60 años 0
  60-64 1
  65-69 2
  70-74 3
  75-79 4
  80-84 5
  85-89 6
  90-94 7
  > 95 8
Sexo Femenino 1
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica   1
Arteriopatía extracardíaca   2
Disfunción neurológica   2
Factor de riesgo Definición EuroSCORE Puntos
Cirugía cardíaca previa   3
Creatinina sérica (Cr) Preoperatorio: Cr > 2,26 mg/dl (> 200µM/ml) 2
Endocarditis activa   3
Estado preoperatorio crítico   3
Angina inestable   2
Disfunción del VI Moderada (Fey 30-50%) 1
  Grave (Fey < 30%) 3
IAM reciente < 90 días   2
Hipertensión pulmonar PSAP > 60 mmHg 2
Emergencia   2
Otra cirugía además de bypass coronario   2
Cirugía de la aorta torácica   3
Rotura septal posIAM   4

* Modificado de Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, et al; Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68.
IAM: Infarto agudo de miocardio. VI: Ventrículo izquierdo.

Cuadro 22. Calendario Nacional de Vacunación de la República Argentina 2007

(Reproducido de http://www.msal.gov.ar)

EDAD BCG Anti-hepatitis B (HB) Cuádruple (DTP- Hib) Sabin (OPV) Triple viral (SRP) Anti-hepatitis A (HA) Triple bacteriana (DTP) Doble bacteriana (dT) Doble viral (SR)
Recién nacido UNICA dosis * 1ra dosis+              
2 meses   2da dosis 1ra dosis 1ra dosis          
4 meses     2da dosis 2da dosis          
6 meses   3ra dosis 3ra dosis 3ra dosis          
12 meses         1ra dosis 1 dosis      
18 meses     4ta dosis 4ta dosis          
6 años       Refuerzo 2da dosis   Refuerzo    
11 años   Iniciar o completar esquema (3 dosis) &     Refuerzo @        
16 años               Refuerzo  
Cada 10 años               Refuerzo  
Puerperio o post-aborto inmediato                 1 dosis @

* BCG: antes de egresar de la maternidad
+ Antihepatitis B: en las primeras 12 horas de vida
El recién nacido prematuro con peso menor a 2000 g. debe recibir la dosis neonatal (dentro de las 12 h de vida) y 3 dosis más: a los 2, 4 y 6 meses.
& Si no recibió el esquema en la infancia, se aplicará 1ra. dosis, 2da. dosis al mes de la primera y la 3ra. dosis a los 6 meses de la primera.
@ Si no recibió previamente, dos dosis de triple viral o bien 1 dosis de triple viral + 1 dosis de doble viral
Embarazadas: aplicar vacuna dT a partir del 2º trimestre de embarazo; 1º, 2º dosis o refuerzo según corresponda y luego cada 10 años.
BCG: Tuberculosis HA:Hepatitis A HB:Hepatitis B DTP-Hib (Cuádruple) difteria, tétanos,pertussis, Haemophilus influenzae b OPV (Sabin): vacuna poliomielítica oral DTP (Triple bacteriana): difteria, tétanos, pertussis SRP (Triple viral): sarampión, rubéola, parotiditis SR (Doble viral): sarampión, rubéola dT (Doble bacteriana): difteria, tétanos

Cuadro 23. Estudios que evalúan los efectos estructurales y hemodinámicos crónicos en pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica en respuesta a los vasodilatadores.

(Modificado de Mahajerin A, Gurm HS, Tsai TT, Chan PS, Nallamothu BK. Am Heart J. 2007;153:454-61.)

DFD: diámetro de fin de diástole; DFS: diámetro de fin de sístole; FA: fracción de acortamiento; FE: fracción de eyección; FR: fracción regurgitante; MVI: masa del ventrículo izquierdo; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; VFDI: volumen de fin de diástole indexado; VFSI: volumen de fin de sístole indexado.

Cuadro 24. Recomendaciones para el empleo de vasodilatadores en la insuficiencia aórtica*

 
Clase I
El tratamiento con vasodilatadores está indicado como terapéutica crónica en pacientes con IAo grave sintomática o con disfunción del VI cuando la cirugía no está recomendada por factores cardíacos o no cardíacos adicionales. (B)
Clase IIa
El tratamiento con vasodilatadores es razonable como terapéutica de corto plazo para mejorar el perfil hemodinámico en pacientes con IAo grave sintomática o con disfunción grave del VI precediendo al reemplazo valvular aórtico. (C)
Clase IIb
El tratamiento con vasodilatadores puede considerarse como terapéutica prolongada en pacientes asintomáticos con IAo grave que presentan dilatación del VI pero función sistólica normal. (B)
Clase III
1. El tratamiento con vasodilatadores no está indicado como terapéutica prolongado en pacientes asintomáticos con IAo leve a moderada y función sistólica del VI normal. (B)
2. El tratamiento con vasodilatadores no está indicado como terapéutica prolongada en pacientes asintomáticos con disfunción sistólica del VI quienes de todos modos son candidatos a reemplazo valvular aórtico. (C)
3. El tratamiento con vasodilatadores no está indicado como terapéutica prolongada en pacientes sintomáticos con función sistólica del VI normal o con disfunción leve a moderada quienes de todos modos son candidatos a reemplazo valvular aórtico. (C)

* Reproducido con autorización de American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease); Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-148. Erratum in: J Am Coll Cardiol 2007;49:1014.

Cuadro 25. Clasificación de los deportes*

 
Aumento del componente dinámico
A. Bajo (< 40% del consumo de O2 máximo) B. Moderado (40-70% del consumo de O2 máximo) C. Alto (>70% del consumo de O2 máximo)
Aumento del componente estático I. Bajo (<20% contracción voluntaria máxima) Bowling, Cricket, Golf, Rifle Esgrima, Tenis de mesa, Tenis (dobles), Voleyball, Baseball/Softball, Atletismo (salto), Patinaje artístico, Lacrosse, Carrera de velocidad Badminton, Marcha, Carrera (maratón), Esquí a campo traviesa (clásico), Squash
II. Moderado (20-50% contracción voluntaria máxima) Automovilismo, Buceo, Equitación, Motociclismo, Gimnasia, Karate/Yudo, Navegación, Arquería Fisiculturismo, Esquí de descenso, Lucha, Esquí (Snowboarding) Basketball, Biatlón, Hockey sobre hielo, Hockey sobre césped, Rugby, Fútbol, Esquí a campo traviesa (con patines), Carrera (media/larga), Natación, Tenis (single), Handball
III. Alto (> 50% contracción voluntaria máxima) Trineo (Bobsledding), Atletismo (lanzamiento), Trineo ligero, Escalamiento, Esquí sobre agua, Levantamiento de pesas, Windsurf   Box Canotaje, KayakCiclismoDecatlónRemoPatinaje de velocidad Triatlón

* (Modificado de Pelliccia A, Fagard R, Bjørnstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, et al.; Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology; Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1422-45. En este artículo se actualiza la clasificación de Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Van Camp SP. 36th Bethesda Conference. Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. Task Force 8: Classification of sports. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1364-7.)

Continuación